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La percezione corporea e la sessualità delle donne operate di cancro alla mammella

“…rivolgo l’attenzione a questo nuovo giorno…”

Indagine conoscitiva sulla percezione corporea e sulla sessualità
delle donne operate di cancro alla mammella
Gabriella Manno, Francesca Delle Fratte e le signore dell’Andos onlus

Introduzione

Questo lavoro nasce dall’aver notato che nelle donne operate di tumore al seno che abbiamo incontrato vi è una particolare rappresentazione di sé e del proprio corpo che determina particolari vissuti, comportamenti ed esperienze.
Questa ricerca contribuisce a elevare il mistero che permea la metamorfosi del corpo nelle diverse età e nelle differenti situazioni di vita della donna. Mistero che non riguarda la funzionalità degli organi o l’attività osservabile del corpo, né la crescita di alcune parti o la trasformazione di altre, ma che si genera dalla mancata consapevolezza della emotività del corpo, della sua infinita espressività e della sua vitalità.
Quante di noi “vivono” il proprio corpo? Quanto sappiamo della forza delle nostre gambe? Quante donne “sono” nel proprio corpo quando viene loro diagnosticato un Cancro?
Siamo partiti dal voler indagare il vissuto corporeo delle donne operate di cancro alla mammella ipotizzando situazioni di disagio post – operatorio fondamentalmente legato alla mancata accettazione della malattia, al suo effetto mutilante e ai pensieri di morte collegati al maligno e all’incurabile. Questa ricerca è continuata grazie ad un pensiero attento e ad un’osservazione presente, ad una curiosità scientifica e anche ad una profonda affezione verso la fragilità della donna. La realtà del suo vissuto corporeo ci andava mano a mano coinvolgendo su aspetti legati alla dinamica comunicativa delle donne con il proprio corpo, aspetti che non erano stati ipotizzati.
E così, i risultati prodotti, lungi dal voler esaurire la tematica trattata, hanno aperto infinite possibilità di approfondimento. Le conclusioni a cui siamo giunti lasciano comprendere taluni aspetti ma aprono voragini di curiosità, spingono ulteriormente alla ricerca coloro che sono animati dalla complessità dei significati e portano quelli che sono animati dall’entusiasmo a ipotizzare relativi piani terapeutici.
Lo studio seleziona n. 20 donne sottoposte ad intervento chirurgico per tumore alla mammella con tecniche diverse, in un intervallo di tempo tra uno e cinque anni. Le donne si differenziano per anamnesi, per età, cultura, storia personale, percorso diagnostico-terapeutico e per il follow up.
Si è utilizzato SIS (Somatic Inkblot Series) uno strumento proiettivo per rilevare aspetti meno presenti alla consapevolezza (W A. Cassel ) affiancato da una intervista strutturata per cogliere il pensiero cosciente della paziente.
I test proiettivi infatti pongono il soggetto che si esamina, di fronte ad una situazione–stimolo alla quale egli risponde in funzione del significato emotivo–affettivo che la situazione ha per lui, e consentono, pertanto, di esprimere in modo indiretto le caratteristiche fondamentali della sua vita psichica e delle sue dinamiche affettive e cognitive.
Ogni caso è stato trattato in maniera idiografica per far emergere la singolarità del vissuto di malattia, delle terapie, della percezione corporea. Con questa modalità la ricerca ha dato risposte più coerenti agli obiettivi prefissati all’inizio e sicuramente, aspetto molto importante, si è avvicinata al desiderio sia degli operatori sanitari che delle pazienti stesse, di dare un grande e significativo sostegno nel DOPO intervento chirurgico.
Tuttavia lo studio dei casi selezionati ha portato a riconoscere dinamiche simili, aspetti del vissuto corporeo che si possono riconoscere come “tipiche” risposte delle pazienti affette da tumore alla mammella, realizzando un’idea del tutto nuova nell’approccio alla donna oncologica e svolgendo un intervento terapeutico sicuramente positivo sulla loro qualità di vita.

1. Aggiornamenti sulla diagnosi e cura del Tumore della Mammella

Il cancro al seno è una delle principali cause di morte nella popolazione femminile ; si stima che in Italia ogni anno sopraggiungano 30.000 nuovi casi di carcinoma della mammella : circa 7-8000 in età inferiore ai 50 anni, 13-14000 tra i 50-70 anni di età. La sopravvivenza relativa a 5 anni dall’intervento chirurgico è passata dal 65%, per i casi diagnosticati alla fine degli anni ‘ 70, al 70% per i casi diagnosticati alla fine degli anni ‘80; in quest’ultimo periodo studiato, la sopravvivenza a 1 anno dalla diagnosi è stata del 95%, a 3 anni dell’84%, a 5 anni del 75%, a 10 anni del 64% (dati FONCAM 2010). I tassi di incidenza aumentano esponenzialmente con l’età fin verso i 50 anni, poi subiscono una stasi o anche paradossalmente una diminuzione, per poi aumentare nell’età post – menopausa. Le cause del tumore della mammella non sono ben conosciute anche se vengono definiti dei fattori di rischio ambientali, di stile di vita ecc. Il 5% circa dei tumori alla mammella insorge in donne che hanno ereditato una mutazione genetica. In queste famiglie il cancro della mammella compare in giovane età e bilateralmente. Tra i geni finora identificati , i principali sono BRCA1 e BRCA2 e sono localizzati rispettivamente sul braccio lungo del cromosoma 17 e nel cromosoma 13. Questi geni sono implicati nella maggior parte delle famiglie in cui è riconoscibile una predisposizione ereditaria al carcinoma mammario, la quale viene trasmessa come un classico carattere autosomico dominante con alta penetranza: il rischio per le donne portatrici di sviluppare un tumore del seno è quindi molto elevato ma non assoluto. L’età d’insorgenza è considerevolmente più bassa e l’incidenza di un tumore controlaterale è notevolmente più elevata nelle forme ereditarie rispetto a quello sporadiche. Inoltre, in alcune famiglie i portatori delle mutazioni possono sviluppare tumori in altre sedi, in primo luogo ovaio, ma anche pancreas, prostata e altri organi (Papi L., Genuardi M. Attualità in senologia n.38; 17, 2003)

2. Il Progetto di Ricerca

2.1 Presupposti Teorici
La patologia mammaria ha una elevata rilevanza sociale che investe notevoli sforzi nella ricerca eziopatologica, nella ricerca di tecniche chirurgiche sempre più conservative, nella farmacoterapia preventiva per le donne definite “a rischio” e per le donne in fase post – chirurgica, nella psicologia e psichiatria per l’insorgenza di sintomi psichici (Rijken M. et al. Depressive symptomatology of postmenopausal breast cancer patients : a comparison of woman recently treated by mastectomy or by breast – conserving therapy. Eur J Surg Onc 1995; 21 (5) :498-503) , nella psicosomatica per lo studio degli effetti dei fattori stressanti (stressor), nell’ endocrinologia e altre. Lo studio delle reciproche interazioni fra Sistema Endocrino, Sistema Immunitario e Sistema Nervoso, rende evidente il coinvolgimento della psiche, in particolare degli stati emozionali cristallizzati e nella genesi e nel decorso del tumore.
La medicina ha sempre posto l’attenzione sulla patologia lasciando da parte l’esperienza della malattia e le sue sequele psichiche. Oggi è possibile dimostrare scientificamente che dando attenzione terapeutica agli stati emotivi del paziente mentre si cura la loro condizione fisica, è possibile aumentare l’efficacia dei trattamenti e mantenerli costanti nel tempo per ripristinare possibilmente una soddisfacente qualità della vita.
L’ipotesi psicosomatica ha da tempo dedicato le sue osservazioni alle dinamiche psicologiche come strettamente collegate al corpo e alle sue manifestazioni. Gli studi di Freud sull’isteria hanno introdotto il trattamento psicanalitico sui sintomi fisici, quindi il rapporto mente-corpo verrà da quel momento considerato nelle ipotesi eziologiche della malattia o, meglio, in quelle sintomatologie che risultano “incomprensibili” agli strumenti d’osservazione tipici della medicina. Solo ultimamente sono iniziati gli studi sulla stretta correlazione fra sistema immunitario e cervello.

Sebbene le ricerche siano ancora in corso si dà molta attenzione oggi alla ipotesi eziologica del cancro come patologia multicausale dove stile di vita, ambiente, psiche e corpo si influenzano reciprocamente provocando mutazioni nel sistema immunitario tali da poter essere delle variabili determinanti per lo sviluppo di patologie neoplastiche. ( Pancheri P., Biondi M., Psicologia e psicosomatica dei Tumori, La Goliardica, Roma, 1979, pag.188), ( Pancheri P., Biondi M., Stress, emozioni e cancro, Il Pensiero Scientifico, Roma, 1987, pag.164), (Biondi M., et al., La mente e il cancro. Insidie e risorse della psiche nelle patologie tumorali, Il Pensiero Scientifico, 1995, pp.500)
Alcune ricerche condotte negli ultimi anni tendono ad identificare alcuni precisi determinanti psicologici. L’uso della repressione emozionale nella rete dei rapporti interpersonali e sociali, eventi traumatici con perdite affettive primarie e secondarie in età infantile, tendenza a sentimenti di depressione e di disperazione di fronte ad eventi stressanti (stressor), sembrano costituire fattori di rischio, a distanza di tempo, nell’insorgere e nello sviluppo della malattia” (G. Panzironi Una donna curata dal cancro, in “Informazione Psicologia Psicoterapia Psichiatria”, n°20 1993). Sono sempre più dimostrate le conseguenze patologiche della perdita di armonia di coloro che vivono una vita non in sintonia con il proprio equilibrio psicofisico. L’ansia è il sintomo prevalente. Definita come uno stato emotivo spiacevole, accompagnata da senso di oppressione e paura del futuro e messa in atto di atteggiamenti involontari e fuori dal controllo razionale (Zingarelli), l’ansia è lo stato più esplicito di una conflittualità psichica collegata allo stress. L’ansia scatena un vero e proprio disordine ormonale, che produce uno stato di insostenibile difficoltà adattativa, la persona si sente irrequieta e sviluppa sintomi diversi di tipo psicologico e/o fisico ( insonnia, insicurezze varie, stati di agitazione comportamentale e psicomotoria, tachicardia, sensazione di soffocamento, sudorazione, tremori ).
Lo stress ripetuto porta ad una vera e propria patologia ansiogena che riguarda sia il corpo che la mente. Quando lo stress diventa intollerabile il nostro organismo reagisce con uno sconvolgimento biochimico: si attiva il sistema neurovegetativo soprattutto il sistema nervoso simpatico e ipotalamo-ipofisi. Il segnale di “stress” da varie aree del cervello e da recettori sensitivi stimola l’ipotalamo che provoca l’aumento della secrezione del fattore ACTH-LIBERATORE , che trasportato dai vasi portali ipotalamo/ipofisari all’ipofisi anteriore , comporta la liberazione di ACTH . Quest’ultimo andando in circolo e giungendo al surrene, stimola la liberazione di cortisolo, mentre da parte della midollare surrenalica avviene la liberazione di adrenalina nel circolo sanguigno. Gli effetti del cortisolo che si accompagnano allo stress interessano il metabolismo organico: in un individuo ammalato, o sottoposto ad intervento chirurgico, avviene il catabolismo di quantitativi considerevoli di proteine, l’aumento della glicemia, potenzia la reattività vascolare, avviene la ritenzione di Na. Il cortisolo svolge il ruolo di preparare fisicamente il corpo ad affrontare la situazione di “attacco o fuga”, ma anche di far diminuire la produzione di anticorpi con la riduzione di linfociti, in particolare dei linfociti T, quindi ridurre la capacità che l’individuo ha di resistere alle infezioni. Gli stressor possono contribuire all’insorgenza di stati morbosi attraverso un aumento della secrezione di cortisolo.
La risposta allo stress NON è SEMPRE negativa: una situazione di stress può verificarsi anche ricevendo una buona notizia e in questi casi essa anticipa il verificarsi di una situazione emotiva di felicità, ma anche nei casi di cattive notizie può essere funzionale al comportamento. L’ansia quando è controllabile è un attivatore del comportamento e non solo un distruttore dell’apparato psicofisico. “Lo stress è il sale della vita, una carica fornita non solo alla sfera fisica ma anche alla sfera psichica purchè l’uomo impari a rilassarsi ed a entrare in rapporto più intimo, sereno con sé stesso e con gli altri” (Seyle H. Stress senza paura, Rizzoli, Mi 1976). Secondo la teoria evoluzionistica, che tanto ha contribuito alla ricerca psicosomatica, l’uomo acquisisce la capacità di relazionarsi socialmente attraverso l’integrità delle infrastrutture (le infrastrutture sono sistemi anatomo – fisio – psicologici integrati) che possono influenzare la fisiologia del SNC, la percezione, il comportamento. Affinché non avvenga una disregolazione (compromissione della funzionalità infrastrutturale, ridotti livelli dei neurotrasmettitori) l’individuo esprime nei vari ambienti le proprie predisposizioni, le proprie vulnerabilità, la propria personalità e comportamento in linea con le richieste dell’ambiente, ed è capace di selezionare e gestire gli ambienti stessi per mantenere la regolazione (Mc Guire MT, Troisi A., Psichiatria Darwiniana G. Fioriti Editore, 2003)
Questo filone di studi che vede l’ansia e lo stress come funzionali alla vita dell’individuo e al suo comportamento e benessere (Gender, Differences in vulnerability to social stress : a darwinian prospective. Physiology & Behaviour 73 : 443-449, 2001) è, per questa ricerca, un punto di vista fondamentale poiché può spiegare come alcune situazioni nel campione di donne esaminate, definite, ad una osservazione iniziale “paradossali” , si rilevino in realtà comprensibili alla luce della doppia visione dell’ansia:
• Ansia come attivatore
• Ansia come stressor
Infatti le donne sono state osservate nel “dopo”, ossia momenti successivi alla diagnosi di cancro alla mammella, all’intervento chirurgico, alle terapie coadiuvanti, e al rientro nella vita quotidiana. In particolare è stata studiata la donna relativamente al vissuto corporeo, alla sua identità e alla immagine femminile e alla sua sessualità. La donna dopo l’intervento chirurgico dovrà affrontare molte problematiche complesse . Quanto incidono questi problemi sulla sua vita e come li affronta?

2.2 Aspetti Emotivi e Psicologici legati alla scoperta della malattia

“Nel mondo del malato, le emozioni regnano sovrane; la paura è lì, a un passo” (Goleman D. “Intelligenza emotiva” R.C.S. Libri 1997).
Goleman ci racconta, attraverso un’esperienza vissuta, cosa accade quando ci si trova di fronte ad un medico per analizzare un qualsiasi disturbo fisico: “Era stato un vago dolore all’inguine a spedirmi dal dottore. Sembrava non ci fosse nulla di insolito, finché il medico non vide i risultati delle analisi delle urine. C’erano tracce di sangue. << Voglio che vada in ospedale a fare qualche test…funzione renale, esame citologico…>>. Non ho la più pallida idea di quello che disse dopo. La mia mente si era come paralizzata sulla parola citologico. Cancro!”.
E così il medico continuò a dare istruzioni e informazioni su dove, come e perché, ma il nostro illustre paziente non riusciva più a sentire, la mente si era fermata su quella parole, una fastidiosa sensazione di essere attaccato lo invase così fortemente da renderlo praticamente assente alla situazione. In quel momento qualunque analisi razionale non aveva significato, qualunque valutazione potesse fare il suo interlocutore non aveva senso rispetto a quello che Goleman provava: angoscia.
“Le emozioni regnano sovrane” proprio nel momento in cui la persona si sente minacciata nella sua illusoria invulnerabilità. Il pensiero di essere ammalati gravemente può rivelare debolezza e impotenza, la malattia o addirittura l’idea anticipata della malattia può porre il problema della morte!
Molto importante è l’informazione data alla donna al momento della comunicazione della diagnosi e del tipo di intervento chirurgico da attuare. E’ necessario tener conto del significato che la donna può attribuirgli, al suo grado di cultura, al ruolo sociale rivestito, al sistema di sostegno familiare e sociale su cui può fare affidamento e a come la donna percepisce l’evento.
Il lavoro di Liang (Liang W. et al. Comunication between physicians and older women with localized breast cancer: implications for treatment and patient satisfaction. Clinic Oncologie 2002) mette in evidenza l’importanza della comunicazione/relazione e la relativa formazione in tecniche comunicative degli operatori coinvolti e quanto questo influenzi positivamente la capacità di scelta e le risposte alle terapie pre e post operatorie. L’analisi statistica dei risultati di Liang ha evidenziato che nei casi in cui veniva proposta la scelta tra più trattamenti, la chirurgia conservativa con la Radio Terapia era la scelta più frequente, soprattutto se la comunicazione veniva attuata da operatori sanitari che avevano avuto una formazione in tecniche nella comunicazione. Comunque una buona comunicazione medico / paziente è associata soprattutto ad una migliore reattività psichica nel post – intervento.
La diagnosi di tumore al seno causa un vero e proprio caos emotivo, sconvolge la vita sentimentale, sociale, lavorativa della donna e, cosa fondamentale, la donna ammalata può sperimentare una dipendenza in quelle aree della vita che fino a quel momento riusciva a gestire autonomamente: dover essere accompagnata in automobile, aver bisogno di un aiuto in casa, ecc. Per far fronte a questi sconvolgimenti del proprio equilibrio quotidiano metterà in atto dei veri e propri meccanismi di difesa:
• Sublimazione
• Negazione e rimozione
• Razionalizzazione
• Sostituzione
Il sapere di avere un cancro al seno provoca anche uno stress emozionale e, se la donna non trova un contesto/persona/terapeuta/medico che lo contenga, questo fa si che non possa esprimere le emozioni provate e che le faccia affrontare malamente il percorso diagnostico-terapeutico, il follow up e la riabilitazione.
I progressi scientifici e farmacologici sono stati tali che, negli ultimi dieci anni, le donne a cui è stato diagnosticato e trattato un cancro alla mammella, riescono a sopravvivere per un periodo di tempo maggiore di quanto non accadesse in passato. Desta quindi una profonda attenzione la qualità della vita delle persone sopravvissute al cancro. Questo ha contribuito in tutto il mondo alla nascita delle Associazioni di donne operate che vogliono intervenire per creare programmi di prevenzione efficaci, per cambiare la comunicazione medico-paziente, per migliorare il vissuto affettivo e corporeo, per realizzare strutture e terapie di supporto alle persone operate di tumore al seno (Thors C.L., Booeckel J.A., Jacobsen P., Sexual functioning in breast cancer survivors. Cancer control, semptember/october 2001, Vol 8, No.5).
Questa ricerca si concentra sulle donne che hanno subito un intervento chirurgico al seno in seguito alla diagnosi di cancro, sugli importanti cambiamenti che investono la loro sfera psico-corporea e sui processi di adattamento che – più o meno consapevolmente – esse mettono in atto. In particolare si analizzerà, attraverso strumenti specifici, l’area di consapevolezza e quella meno manifesta della esperienza psicologica profonda del proprio corpo, in seguito alla malattia e alle cure oncologiche. I processi di adattamento che le donne realizzano, rappresentano le risposte e le risorse psicologiche che vengono attivate quando ci si trova in una situazione di angoscia. Generalmente la prima risposta è l’ansia e la preoccupazione, emozioni presenti al momento della diagnosi, ma che si ripresentano in tempi successivi alla malattia, anzi aumentano in particolari momenti vale a dire:
• quando l’intervento chirurgico è stato effettuato
• quando si deve tenere sotto controllo costantemente la eventuale comparsa dei possibili sintomi d’allarme
• nel follow up
• nella ricomparsa della malattia : recidive – metastasi
• quando viene comunicata una prognosi negativa
• nella fase terminale

Le tipologie di risposta variano a seconda delle persone e dipendono dalle situazioni specifiche. Nella letteratura sull’argomento si è provato a identificare i processi di adattamento più comuni ( Holland J.C. “Psycho-Onchology”. Oxford University Press, New York –USA 1998 ):
Spirito combattivo. Tendenza a vedere la malattia come una sfida
Impotenza. Tendenza a sentirsi incapaci di reagire alla situazione, di non avere alcuna possibilità di risposta
Fatalismo. Tendenza ad accettare le cose per quelle che sono senza fare alcun tentativo per affrontarle
Preoccupazione ansiosa. Tendenza a focalizzare tutta l’attenzione sulla malattia contratta, il cancro diventa il centro della propria vita, domina su qualunque sentimento e in questo modo contribuisce ad aumentare ulteriormente lo stato di ansietà.
Le reazioni alla malattia strutturano nel tempo un adattamento che è tanto più sfavorevole all’obiettivo di realizzare una qualità di vita, quanto più la diagnosi di tumore si colloca in situazioni già delicate. Per esempio nel caso in cui la donna viva da sola e senza supporti familiari, nei casi di precedenti psichiatrici quali la depressione o altri disagi psico-sociali, nelle situazioni di indigenza economica, quando ci sono preesistenti problemi affettivi o familiari, quando ci sono uno o più casi di cancro in famiglia, quando la donna è giovane e non ha ancora avuto figli.
Da non dimenticare poi l’influenza che la famiglia può assumere nella definizione emotiva e comportamentale della malattia. Il cancro è una questione familiare. I bisogni dei membri della famiglia e la loro influenza sulla donna sono fondamentali nell’assegnare un significato o un altro alla malattia e al vissuto successivo all’intervento chirurgico ( nascondere, minimizzare, vergogna sociale, protettività, invasione, fuga ecc. )
Le donne operate di tumore alla mammella fanno poi i conti con la paura che il cancro si possa ripresentare , con il timore della ricomparsa della malattia, con l’angoscia delle metastasi anche qualora vengano rassicurate dai controlli periodici o dal passare degli anni.
La donna che sopravvive alla minaccia del cancro viene sfidata a riprendere “una vita normale” nella quale però ci sono momenti che riproducono le emozioni già vissute, che fanno riemergere il turbamento e l’assillo: le visite periodiche dall’ oncologo per il follow up.
Non possiamo certo affermare che tali timori siano infondati o legati al trauma del “primo intervento”, infatti la letteratura in proposito ci conferma che le donne operate di tumore alla mammella sono considerate ad oggi la popolazione con più elevato rischio di svilupparne un secondo ( Mamounas EP. et al., Primary breast cancer as a risk factor for subsequent contralateral breast cancer, Breast Cancer Res Treat 1998 ).
Un assunto fondamentale alla base di questa ricerca riguarda l’utilizzo di una difesa, la rimozione somatica, che risulta essere il meccanismo principe di reazione in questo tipo di pazienti. Lo strumento proiettivo di rilevazione e analisi che verrà utilizzato ed illustrato più avanti, la S.I.S. (Somatic Inkblot Series), consente di leggere, di smascherare, di portare all’evidenza un atteggiamento particolare delle donne, la “difesa percettiva” ossia una fuga, un “non voler leggere” le figure stimolo che suscitano associazioni, ricordi, immagini che creano ansia e/o disagio perché legate simbolicamente o direttamente al proprio problema fisico. L’autore della S.I.S. W. Cassell ha notato, nella sua pratica clinica, che le persone che partecipavano al test tendevano a sostituire il significato del contenuto anatomico della figura stimolo, con una immagine più accettabile e soprattutto non anatomica. Questo meccanismo viene segnalato come ricorrente nelle persone ammalate e viene definito rimozione somatica. E’ stato inoltre verificato che alcune persone possono invece avere una reazione di riconoscimento abnorme, la figura può toccare la sensibilità del soggetto che risponde con sintomi psicofisiologici ansiogeni quali la tachicardia e il tremore o una gestualità imbarazzata evidente.
Nei casi che abbiamo trattato è stata data molta attenzione alla rimozione somatica e alla sua modalità di manifestarsi, e abbiamo potuto rilevare proprio questa bipolarità sensibilità elevata/rimozione, facendone le dovute interpretazioni.
Un’altra variabile da considerare nel processo di adattamento della donna, che di sicuro non è ultima per importanza, è la tipologia dell’intervento. L’intervento chirurgico può realizzarsi con l’asportazione di tutta la ghiandola mammaria, conservando o meno la cute sovrastante, areola e capezzolo (mastectomia sottocutanea o totale), oppure di un quadrante della ghiandola che circonda il tumore (quadrantectomia), causando una mutilazione solo di una parte della mammella. L’intervento è spesso coadiuvato da terapie quali la chemioterapia , la radioterapia, l’ormonoterapia; anche gli effetti collaterali di queste terapie agiscono causando disturbi fisici che alterano ulteriormente l’immagine corporea della donna.
Per ridurre al massimo i disturbi dati dalla chemioterapia in oncologia, è stata inserita la valutazione e la misurazione della qualità della vita con lo scopo di migliorare la qualità della sopravvivenza, offrendo dei trattamenti più efficaci a minori costi soggettivi nel tempo che resta da vivere. (Kambouris A. Physical, Psychological, and economic advantages of accelerated discharge after surgical tratment for breast cancer. Am. Surg. 1996)

Il processo di guarigione può essere definito come il sentire di essere “diventata di nuovo la stessa persona.”

2.3 Intimità e immagine corporea

Tutte le situazioni preesistenti alla diagnosi di cancro, possono interagire con la difficoltà ad accettare i cambiamenti corporei creati dalla malattia e/o dalle terapie pre o post intervento chirurgico, creando rilevanti blocchi all’espressione di sé e della propria sessualità: per esempio la RT può causare cambiamenti nella mammella, modificazioni nel colore e nell’ispessimento della cute, perdita di sensibilità.
E’ necessario considerare : a) non sempre è presente una consapevolezza della propria attività sessuale nonostante la sessualità faccia parte della condizione umana a partire dalla nascita per tutto il corso della vita e rappresentando una componente importante della qualità della vita di ogni individuo (Laumann EO et al., Sexual Dysfunction in the USA : prevalence and predictors. Jama 281 : 537 – 44, 1999); b) sono molte le esperienze che influenzano la modalità con cui le persone percepiscono se stesse, in particolare la percezione della propria sessualità da adulti; c) nel corso della vita avvengono cambiamenti naturali nel desiderio e nei livelli di attività sessuale .
Alle persone a cui viene diagnosticato un cancro al seno si hanno conseguenze nella percezione e nel vissuto corporeo e nella sessualità. Tali conseguenze sono causate da cambiamenti nella sfera psichica o in quella fisica o da trasformazioni che possono avvenire in entrambe le aree. Attualmente i continui progressi in campo oncologico lavorano non solo sul controllo della malattia, ma si interessano anche al possibile ripristino di una qualità di vita soddisfacente (Aaronson NK et al.,The European Organization for Research and Treatment of cancer QOQ-C30 : a quality of life instrument for use in international clinical trials in oncology. Journal of the national Cancer Institute. 1993). A distanza di un anno dalla diagnosi del tumore al seno, una elevata percentuale delle pazienti ha lamentato un marcato deterioramento della propria vita sessuale (Ganz PA., Treatment options for breast cancer – beyond survival, N. England J. Med 326:1147-9,1992).
Una visione integrata, o meglio olistica della sessuologia è la posizione dominante in questo momento nella pratica clinica, che finalmente ha potuto spostare l’attenzione dal concetto di anormalità a quello di salute, vale a dire a quella condizione che può essere definita come una omeostasi di tipo psicofisiologico in relazione complessa e significativa con il contesto di riferimento. Quindi si tratta essenzialmente di un fenomeno di adattamento che inizia con la nascita e procede per tutto l’arco della vita. La salute sessuologica non può non essere collegata alla salute individuale, e tenendo conto della relazione individuo-ambiente, della loro complessa interazione che coinvolge il sistema fisiologico, quello emotivo, quello endocrino ecc., quello che conta per la nostra comprensione del paziente e della terapia più efficace non è “l’anomalia osservabile”, ma quella “percepita”. Non è la “patologia” ma “l’esperienza della malattia”. E’ il vissuto soggettivo della malattia che porta la persona a chiedere aiuto, a richiedere un intervento medico, psicologico o integrato e riabilitativo (Auchinloss SS. Sexual dysfunction in cancer patients : issues in evaluation and tratment. In Holland J, Rowland JH (eds.) Handbook of Psycho – Oncology. Oxford University Press, New York, 1989, pp.383 – 413).
Il tumore al seno assume una importanza particolare proprio per l’organo che colpisce. Il seno è per la donna erotismo, attrazione, contribuisce all’esperienza della maternità, rappresenta l’identità di genere (Anllo LM. Sexual life after breast cancer.J Sex Marital Ther 2000 Jul 26 (3) : 241-248; (Kahane D., No less a woman : Femminity, sexuality, and breast cancer, CA. Hunter House, 1995); (Kennedy BC.,et al., The impact of breast cancer on sexuality. Nebr Med J 1996 Mar, 81 (3 ): 84-86).
La conferenza annuale dell’International Breast Cancer Study Group (IBCSG) svoltasi a St. Gallen nel gennaio 2003 ha riaffermato che la quasi totalità delle donne con tumore al seno riceve una indicazione per un trattamento medico (chemioterapia e/o trattamento ormonale); solo l’1% non viene sottoposta ad alcun trattamento. Le scelte dei protocolli terapeutici avviene attraverso le caratteristiche biologiche ed istopatologiche della malattia attraverso elementi quali : dimensione del carcinoma (pT), presenza di recettori per gli ormoni estrogeni (Rec E) e per gli ormoni progestinici (Rec PG), il grading (G), la stadiazione con la presenza o meno di metastasi (pM), l’ interessamento o meno dei linfonodi (pN), ed altri parametri (K 67, Her 2).
Quindi le pazienti avranno diverse alternative terapeutiche che vengono sottoelencate con la percentuale di assegnazione :
a) 60 % chemioterapia (max 6 mesi) + ormonoterapia per 5 anni
b) 30% ormonoterapia per 5 anni
• LH RH orale
• LH RH + TAM
• TAM
c) 10 % chemioterapia (max 6 mesi)
d) +/- RT
La ormonoterapia comporta spesso l’interruzione a volte irreversibile della funzionalità ovarica, con l’insorgenza di una menopausa precoce e la impossibilità di intraprendere una gravidanza (Schover LR., The impact of breast cancer on sexuality, body image and intimate relationship. CA 41 : 112 – 20, 1991); Schover LR. Sexuality and fertility after cancer. NY.John Wiley & Sons, 1997) (Snaith R.P. Zigmond A.S : The Hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavia, 67 1983; pp. 361 – 370); (Bines J et al., Ovarian function in premenopausal women treated with adijuvant chemiotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 14 :1718 – 29, 1996). Tale eventualità è influenzata dalla funzionalità ormonale ed inversamente proporzionale all’età : >età = <funzionalità. (Goodwin et al. JCO 17:2365). La menopausa precoce comporta sudorazioni, volubilità di umore, secchezza vaginale con dolore alla penetrazione e difficoltà all’orgasmo, diminuzione e perdita della libido , repulsione verso il proprio corpo (Fallowfield LJ, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer; psycosocial impact of human participating in two randomized controlled trials. J Clin Oncol 2001; 19:1885-92).
Inoltre l’erotismo del seno può anche essere condizionato dalla tecnica chirurgica attuata : secondo l’International Society for the study of Women’s Sexual l’83% delle donne sottoposte a mastectomia hanno riportato una significativa riduzione del piacere alla stimolazione del seno, fino ad evitare carezze o baci dal lato operato, rispetto al 44% delle donne sottoposte a quadrantectomia (Kahane D. No less a Woman : femininity, sexuality and breast cancer, CA Hunter House Inc.; Alameda, CA. 1995) – (Yurek D, Farrar W, Andersen BL. Breast cancer surgery: comparing surgical groups and determining individual differences in postoperative sexuality and body change stress. Journal of consulting and clinical psycology 2000, Vol 68,No.4: 697-709) – (Renshaw DC. Sex and cancer. Stress Medicine Vol.3 : 169-170,1987).

Testimonianza della signora L.C.
(Tratto da un articolo autobiografico pubblicato su qui).
Ho avuto il cancro al seno e sono stata operata circa tre anni fa, l’intervento che mi è stato effettuato era una quadrantectomia, quindi ho conservato parte della mia mammella malata. Mio marito subito dopo l’operazione chirurgica aveva paura di toccarmi, e sembrava aver perso ogni interesse per il sesso. Si è recato dal medico che gli ha fatto un test per verificare i livelli del testosterone e tutto è apparso nella norma. Dalla mia operazione abbiamo avuto due o tre rapporti sessuali all’anno. Mentre all’inizio questo mi infastidiva, dopo un po’ di tempo non ho avuto alcun desiderio sessuale. Pensavo che questo non fosse normale. Avevo solo 47 anni, mio marito 52, ed avevamo una vita sessuale molto attiva prima che io mi ammalassi di cancro. C’era qualcosa che potevo fare? O dovevo rassegnarmi alla situazione così com’era?
Ho cominciato a raccogliere informazioni. Il cancro alla mammella è una malattia che contrae una donna su dieci negli Stati Uniti e in Europa, e colpisce donne di tutte le età dai 20 ai 90 anni. La diagnosi e le cure del cancro possono avere un impatto tremendo sulla donna e sul suo partner, poiché potenzia la vulnerabilità emotiva. Molte donne sono riluttanti a parlare con i loro partner del proprio desiderio sessuale, perché non trovano giusto pensare al sesso quando devono “essere grate” per essere ancora vive. Inoltre sono reticenti nel porre domande ai medici riguardo i sentimenti e le funzioni sessuali dopo una diagnosi di cancro. E’ dimostrato che il supporto emotivo e la riduzione dello stress sono elementi che incidono significativamente nell’affrontare la vita quotidiana dopo il tumore. Una sana relazione affettiva e sessuale contribuisce ad aumentare il benessere, oltre a consentirci di andare avanti, di sfidarsi quando ci si sente giù. Ma anche quando senti che sei soddisfatta della tua vita sessuale, puoi provare un senso di amarezza e sentire che qualcosa è cambiato fra te e tuo marito, come se qualcosa si fosse dissolto per sempre. La ragione può essere dovuta ad una paura inconscia dell’uomo a toccare la donna che non lo rende libero nei suoi movimenti. Non pensa in senso letterale di contrarre il cancro solo toccando la donna, tuttavia ha sviluppato un’avversione verso la sessualità. Un’altra possibilità è che possa pensare di far male fisicamente sulla parte operata. Ancora un’altra circostanza che si può verificare è che quando ci si è ammalate di cancro, l’uomo si sia improvvisamente trovato di fronte alla possibilità di perdere la compagna, e che l’eventualità di separarsi l’uno dall’altra abbia influito sulla sua sensibilità psicologica. Chi ama si trova di fronte alla realtà di una possibile separazione, comincia un processo di distacco, spesso inconsapevole, che aiuta a sopportare il dolore. E tale distacco può coinvolgere la parte più intima della relazione e quindi proprio la sfera sessuale. L’inconscio fa questa equazione: meno sesso uguale meno intimità uguale meno dolore. E’ un grave problema da affrontare. Spesso la donna si adatta alla situazione e non fa richieste per non creare conflitti. Inoltre la donna che ha subito un intervento chirurgico al seno pensa di essere meno attraente e attribuisce a questa situazione la perdita di interesse sessuale da parte del partner, aspettando che l’uomo si abitui alla nuova situazione.
Avendo compreso quante emozioni e quanti sentimenti l’essere ammalata di cancro aveva suscitato nella nostra relazione, ho deciso di parlare con mio marito ed insieme abbiamo intrapreso una terapia di coppia. Se avessi dato ascolto alle mie paure oggi sarei ancora piena di dubbi e di frustrazioni inutili.

La testimonianza di L.C. porta a diretto contatto le due situazioni post-operatorie oggetto della nostra ricerca: l’identità corporea e la sessualità.
Inibizione nelle problematiche sessuali specifiche con la comparsa di sintomi quali :
Fase del desiderio :
• del desiderio sessuale
• avversione verso il sesso
Fase dell’eccitazione
• mancanza di eccitazione
Fase dell’orgasmo
• anorgasmia
Disturbi da dolore sessuale : dispareunia e vaginismo
(Kaplan, Master & Johnson) – (A.Fenelli, R.Lorenzini Clinica delle disfunzioni sessuali, Carocci Editore 1999) – (Bransfield DD. Breast cancer and sexual functioning: a review of the literature and implications for future research. Int J Psychiatry Med 12: 197-211;1983) – (Dachman L.Sex and the post mastectomy woman. N.Y. Penguin V books 1990) – (Hopwood P. et al., Clinical follow up after bilateral risk reducint “prophylactic” mastectomy : mental health and body image outcomes. Psyco-oncology 9, 2000, 462-472)

“Se voi siete il vostro corpo e il vostro corpo è voi, allora il corpo esprime chi voi siete. E’ il vostro modo di essere nel mondo. Più il vostro corpo è vivo più siete nel mondo. Quando il corpo perde parte della sua vivacità, ad esempio quando siete esausti, tendete a ritirarvi dal mondo. La malattia ha lo stesso effetto, induce l’individuo a ritirarsi in se stesso…Una persona è la somma delle sue esperienze di vita, ciascuna delle quali è registrata nella personalità e strutturata nel corpo. “ (Lowen A., Bioenergetica, ed. Feltrinelli, Milano 1991 ).

3. La Ricerca

La ricerca condotta presso le strutture di Andos (Associazione Nazionale Donne Operate al Seno) Comitato di Roma, coordinata dalla commissione tecnico scientifica del Forum Italiano di Europa Donna (Istituto Europeo Oncologico di Milano), si è proposta di valutare l’impatto della chirurgia e dei trattamenti medici sull’immagine corporea e sulla sessualità in un campione di n.20 pazienti operate per tumore alla mammella.
A distanza di un anno dalla diagnosi di cancro alla mammella, molte pazienti timidamente esprimono il deterioramento della loro vita sessuale e/o matrimoniale (osservazione clinica dell’ autrice). Questo aspetto, ancora poco esplorato perché risente dei limiti culturali ed educativi del nostro Paese, assume un’importanza fondamentale per il benessere psicofisico della donna operata al seno. Importanza dovuta non solo alle conseguenze percepibili quali la perdita di desiderio e il sentirsi rifiutata o indesiderabile, ma anche al vissuto psicologico e agli interrogativi esistenziali che sono collegati al tumore: la sua possibile recidiva e la spiegazione semantica attribuita da ciascuna donna alla propria situazione.

• Obiettivo della Ricerca: individuare che cosa cambia nel vissuto corporeo delle donne operate di cancro al seno, al fine di realizzare ipotesi percorsi riabilitativi specifici. Indagare gli aspetti della relazione con il proprio corpo sia dal punto di vista consapevole che da quello meno presente alla coscienza, per avere un quadro più complesso dell’immagine e del vissuto del corpo e della sessualità. Queste informazioni ci consentiranno di migliorare la comunicazione con la paziente oncologica e soprattutto individuare alcuni indicatori utili al trattamento psico–terapeutico riabilitativo post-operatorio.

• Ipotesi: si parte dall’ipotesi che la percezione individuale del proprio corpo da parte delle donne si modifichi a seguito dell’intervento chirurgico per cancro alla mammella. Che tale percezione sia condizionata dallo stato emotivo, dai significati simbolici e dai significati sociali collegati al vissuto di malattia, all’intervento chirurgico, all’immagine di sé e alle prospettive di vita.

• Metodologia e strumenti: Al fine di raccogliere materiale espressione dell’esperienza di malattia consapevole e non, abbiamo optato oltre alla scheda anagrafica all’utilizzo di un test proiettivo tipo Rorschack, il Somatic Inkblot Series (SIS) , e di una intervista strutturata con osservazione psicologica.

3.1 Indagine Proiettiva

Somatic Inkblot Series (SIS ) – W. A. Cassel 1980
Descrizione
Tecnica di Misurazione della Consapevolezza Corporea, valutazione della percezione corporea. Misura la profondità e il significato di: sintomi somatici, reazioni di conversione, allucinazioni somatiche e disfunzioni sessuali, , temi di aggressioni al corpo.
Come tecnica diagnostica valuta i disturbi dell’umore come la depressione, la catatonia , disturbi cognitivi nella schizofrenia e segnala la presenza dell’angoscia di morte soprattutto in quanti devono affrontare un intervento chirurgico per gravi patologie o per cancro, o nei malati terminali. Il SIS può essere impiegato sia per effettuare una diagnosi che per impostare un trattamento terapeutico che preveda esercizi di consapevolezza corporea come la terapia di Lowen, la terapia del comportamento e la desensibilizzazione per i sintomi psicofisiologici associati a risposte anatomiche patologiche (Cassell, 1977).
Aronow e Reznikoff distinguono essenzialmente due tipi di approcci all’interpretazione delle macchie. Il primo approccio è quello normativo basato su tabelle che permettono all’esaminatore di confrontare il punteggio di un soggetto con quello di altri soggetti. Il secondo approccio è uno studio intensivo, individuale di un determinato soggetto per ottenere dati sulla specifica psicodinamica di quella persona. Allport ha descritto questi due approcci come <> e <>. L’approccio individuale o idiografico secondo l’autore, è più utile dal punto di vista clinico per la SIS…”
Riferendoci a queste considerazioni in questa ricerca si è considerato utile procedere con l’approccio idiografico.

Presentiamo un caso fra i 20 analizzati

3.2 Caso 1: La signora Matilde

“Rinuncio alla sessualità in favore dell’affettività, dello scambio, della simpatia…il sesso è una costrizione, il piacere è nel cuore”
Matilde ha 64 anni e il suo viso, la sua comunicazione, le sue risposte al SIS si possono sintetizzare in una sola parola: rinuncia. Ma chiariamo che tipo di rinuncia.
Matilde ha una grande difficoltà a parlare di eventi dolorosi, li dà quasi per scontati; ci passa sopra come se la diagnosi, la malattia, le cure fossero state vissute in un periodo della vita “fra parentesi”, limitato, non importante. Il ricordo è escluso dalla coscienza, il materiale delicato, doloroso, è stato rimosso e quindi non serve parlarne. Una forza mentale, non meglio definibile all’inizio del nostro incontro, si è attivata nella vita e nel linguaggio di Matilde, che risponde sempre sorridendo: non un’ombra d’angoscia traspare dai suoi occhi e dalle sue parole. Ci appare come una donna che, invece, riesce a spostare la conversazione senza che l’interlocutore percepisca la resistenza psicologica e la fatica dei processi difensivi. Conduce lei l’intervista e lo fa sottolineando gli aspetti rassicuranti, affettivi, protettivi del suo essere donna. Così semplicemente e con gradevolezza. Questa sostituzione le permette di tener fuori dalla coscienza gli aspetti pericolosi. Le immagini SIS anticipano e confermano questa modalità di trasformazione precisa, quasi chirurgica. Il cuore è importante, comprendere, darsi, essere per gli altri, come un corpo senza genere che contiene infiniti tesori da donare. Il maschile e il femminile non sono distinguibili, i simboli si scambiano i posti nelle mani di un giocoliere abile nella persuasione che, con le sue performance, riesce a ingannare soprattutto se stesso. La rinuncia al femminile e alla sessualità risale molto più indietro rispetto all’esperienza di mastectomia, ma quest’ultima ha contribuito a dare un senso, una sorta di aggiustamento, a fornire una cornice di significati al vissuto di sempre della propria sessualità. Parla senza nostalgia, senza alcuna forma di acredine o di rammarico del suo matrimonio e dell’intimità provata, un’intimità fredda senza slanci e rassegnata, che a ben guardare rivela un’inconscia aggressività (fig. XVII Colonna dorsale e bacino=una tenaglia, fig. XII Utero=un blusotto, fig. XIII Area perineale=testicoli) verso i genitali, colpevoli di aver creato con il loro esserci i peggiori conflitti, le più scabrose guerre intestine in un corpo che vuole essere angelico. E “l’angelicità” viene ottenuta grazie ad una esperienza estrema di dolore e mutilazione, che ha coronato una vita di rinunce.
Szasz T. Pain and pleasure: a study of bodily feelings 1975. “…persone stoiche con scarse sensazioni provenienti dal corpo…non sembra lamentarsi o anche soltanto accorgersi delle malattie e dei disturbi che consideriamo…come dolorosi…egli è distaccato dal corpo…Nega le emozioni sgradevoli relative ai pericoli che riguardano il corpo e (paradossalmente) spesso si espone ripetutamente a situazioni nelle quali il pericolo è presente…rappresenta un tentativo di controllare una paura molto forte…questo tipo di orientamento spesso si camuffa da moralità e può anche meritarsi l’ammirazione e il plauso sociale”.
Il cancro alla mammella e la mastectomia hanno rappresentato la porta attraverso la quale accedere definitivamente al regno dei sentimenti, una porta che esclude la lamentela e i bisogni e li sostituisce con la bontà d’animo e la dedizione agli altri. La sensibilità di Matilde diventa acuta, difficilmente riesce a sbagliare un’intuizione quando si tratta di offrire una carezza o uno scossone, la sua Identità ha acquisito una Forma, il suo Corpo diventa Veicolo di Comprensione e Condivisione.
La negazione ha un suo valore: è servita a dare un “posto giusto” alla sua vita e a sopravvivere “veramente” al tumore.

4. Commenti sui Risultati

L’ esame attento della casistica comporta delle considerazioni che rendono interessante, fruttuosa ed applicativa questa ricerca nella terapia riabilitativa delle donne operate di cancro alla mammella: stimolare il personale sanitario ad avere una COMUNICAZIONE positiva con questo tipo di pazienti, ed avvicinarsi all’esplorazione delle dinamiche psicologiche connesse al vissuto corporeo.
Vengono elencate una serie di variabili che interagiscono nelle situazioni di tumore al seno determinando un quadro clinico piuttosto che un altro:
Le condizioni psico-sociali nelle quali si trova la donna nel momento in cui si accorge di avere un cancro
La qualità dei legami affettivi creati fino a quel momento
Il livello di realizzazione della propria femminilità
La qualità dei contatti e della comunicazione con i medici ed altro personale sanitario nel momento della diagnosi e nel postoperatorio e nella fase riabilitativa
La tipologia di intervento chirurgico effettuato
Gli esiti dell’intervento chirurgico ed il protocollo terapeutico successivo sull’aspetto estetico
Il tipo di contatto che la donna stabilisce con il suo corpo: consapevolezza nel “sentire”/non coscienza della realtà corporea
Il tipo di contatto che la donna stabilisce con gli “altri significativi”
L’ansia generata nella situazione di malattia e nelle fasi post-operatorie può essere elaborata e quindi utilizzata come emozione che accompagna la donna nel suo riappropriarsi dell’esperienza stessa in maniera evolutiva, la malattia può aprire ad una consapevolezza maggiore del proprio corpo, stimolare e attivare comportamenti di maggiore attenzione e cura verso di sé.
L’ansia può in altri casi funzionare da stressor così come è stato ampiamente discusso in precedenza.
Molto più danneggiata appare la sessualità. Il cancro della mammella porta la donna a confrontarsi con i due grandi temi della sessualità e della maternità. Emerge una intensa e continua ricerca di conferme sulla propria femminilità che può esprimersi attraverso:
Una sopravvalutazione della parte materno/affettiva a discapito dei bisogni sessuali
Una sopravvalutazione della parte sensuale/seduttiva che genera frustrazione e paura di essere abbandonate
In nessuno dei casi analizzati c’è stata una assunzione di responsabilità da parte del marito. Il cancro è un problema della donna. Anche disturbi e disagi sessuali, che riguardano chiaramente la relazione con il marito, non sono mai affrontati in coppia. Nessuna donna ci ha mai parlato dei disagi del marito, delle sue curiosità in merito alla malattia e alla ripresa delle funzioni normali del corpo, della sua partecipazione al recupero della funzionalità sessuale ove compromessa. Il marito può essere una presenza importante come supporto affettivo ma le nostre signore non hanno mai testimoniato una consapevolezza o elaborazione della dinamica sessuale e affettiva nella coppia. Non si vogliono considerare delle ipotesi non validate poichè si deve tener conto delle variabili sociali, culturali …, ma è necessario segnalare questa riflessione proprio in contrasto con la testimonianza della signora L.C. descritta nel paragrafo 2.3

“La teoria della ghianda afferma che ciascuno di noi è un eletto. Il fatto stesso di essere dei “ciascuni” presuppone una ghianda unica e irripetibile che caratterizza ogni persona. Al sole o in ombra, ciascuno ha un carattere…” Noi speriamo di essere tra quelli che “riscrivono i loro casi clinici, non si limitano a buttare giù dati. Si vuole arrivare a un’intuizione, una visione che colleghi i dati a un disegno. Dentro le statistiche e le diagnosi normalizzanti del signor Rossi e del Paziente Medio, si nasconde una idiopatica, idiosincratica immagine del cuore. Dentro ciascun caso clinico c’è una persona; dentro ciascuna persona, un carattere, che è, come dice Eraclito, un destino.”( J Hillman, Il codice dell’anima, Adelphi Edizioni, MI 2003, 15° edizione).

4.1 Le Terapie: psiche e corpo

Questo studio si è occupato della percezione corporea di donne che hanno vissuto un’esperienza difficile, dall’esito incognito, spesso mutilante della parte più femminile, più erotica e materna del proprio corpo. Ogni persona organizza il proprio mondo in base alla strutturazione del proprio campo percettivo, attraverso una modalità complessa e globale che è più della sommatoria dei singoli aspetti che costituiscono il contesto percepito. Ogni persona organizza una immagine di sé e del proprio corpo, in base a come compone gli elementi percepiti di se stessa (il proprio puzzle): elementi propriocettivi, elementi appresi nel contatto con l’ambiente, aspetti acquisiti nella crescita, aspetti costruiti e rimandati da altri significativi. Non è importante vedere quanto di questa percezione corrisponda alla realtà morfologica, o quanto l’immagine interiore è rappresentata nella propria mente e sia coerente con il suo aspetto esterno, ma è interessante vedere se e come cambia la globalità del corpo e la sua funzionalità oggettiva, se è rappresentata da sé e per sé, nel momento in cui avviene una modificazione forzata nella struttura corporea o nella sua funzionalità, per l’avvento di una patologia oncologica che incide sia sulla psiche che sul soma.
La casistica analizzata mette in evidenza, nelle donne selezionate, un vissuto corporeo e una sessualità soggettivamente ricostruiti, integrati e associati in base all’ esperienza subìta, alla elaborazione, alla reattività psicologica e alla vita quotidiana.
Sicuramente una buona elaborazione della malattia e della mutilazione (buona nel senso di consentire una adeguata qualità di vita) può avvenire quando la donna è disposta ad affrontare il suo bisogno di ricevere conferme dall’esterno, per riportarlo ad una dimensione di soddisfazione più personale e rispettosa dei propri limiti personali. Qualunque disagio può essere curato nel vero senso della parola, cioè che ogni persona può “prendersi cura”, dedicare attenzione, dedizione, impegno alle parti di sé vissute come disturbate.
A differenza degli Stati Uniti, nel contesto italiano, è ancora lontana la possibilità di una terapia della coppia. Corrisponde invece ad una realtà già sperimentata, l’utilizzo del supporto delle associazioni, del gruppo, del confronto sull’esperienza e delle dinamiche di auto-aiuto, come veicolo di consapevolezza. Infatti, nonostante la classe medica sia sempre più aggiornata sulle nuove scoperte e sia sicuramente più attenta rispetto al passato a curare il paziente in modo globale, esiste ancora una realtà completamente contrapposta ai bisogni dei pazienti, che mettono in evidenza come il rapporto medico/paziente oncologico, qualche volta sia privo di empatia, di comprensione e soprattutto possa non essere in grado di fornire risposte adeguate ai bisogni psicologici della persona che vive tale disagio. Inoltre la donna che si è ammalata di cancro alla mammella non ha sempre disponibile un interlocutore perché, una volta operata, è omologata a tanti altri malati in base a reperti clinici oggettivi, tanto che si trova “sola” con il suo “disagio”. Per tali motivi vengono fondate le ASSOCIAZIONI che supportano ed integrano le istituzioni e gli organi preposti alle terapie riabilitative post-operatorie sia fisiche che psichiche. Una donna operata, se lo desidera, può condividere la sua esperienza con altre persone, rivolgendosi alle numerose associazioni e onlus dislocate in tutta Italia e impegnate attivamente per la lotta contro il tumore al seno.

Livelli di compito terapeutico

Facilitare una vita ricca e significativa
Facilitare l’autorealizzazione e la relazione con il marito
Rimuovere la ricerca “patologica” di conferme

Chiarire la confusione/ acuire la consapevolezza offuscata

Riappropriarsi del “sentire” corporeo/esprimere i propri bisogni

Esternare le paure/attivare il confronto

Sperimentare nella vita quotidiana

B I B L I O G R A F I A

FONCAM ( Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario) marzo 2001
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Il Lavoro di squadra e il team building

Negli anni ’60 la psicologia e la sociologia applicata hanno cominciato a trasferire la loro conoscenza e la ricerca nei contesti organizzativo-lavorativi-professionali. Il periodo storico di elevata industrializzazione nei paesi occidentali favoriva l’accesso delle scienze sociali in contesti produttivi. Mentre in passato, nel periodo bellico, avevano trovato posto solo alcuni interventi finalizzati alla motivazione e alla cooperazione di militari e alle loro prestazioni, ora la ricerca/ intervento opera per migliorare le relazioni interpersonali e gerarchiche dei sistemi complessi finalizzati all’elevazione della performance e della produttività. Possiamo senz’altro citare i contributi di Kurt Lewin con la sua Teoria del Campo e i relativi T-group (gruppi di addestramento); gli studi di psicologia applicata ai gruppi e il sociodramma di Moreno, numerosi lavori concentrati sullo Sviluppo Organizzativo dagli anni ’60 fino ad oggi. [1]

Possiamo senz’altro affermare che oggi abbiamo una vasta gamma di approcci e modalità di intervento che orientano l’attività organizzativa. In sintesi le caratteristiche degli interventi di Sviluppo Organizzativo si concentrano su:

  • Attenzione ai processi più che ai contenuti
  • Accento sul gruppo come unità di lavoro più che all’individuo in sé
  • Accento sulla cultura del sistema
  • Utilizzo dell’action research
  • Utilizzo delle scienze umane in ambito lavorativo
  • Il cambiamento come elemento di sviluppo
  • L’organizzazione è intesa come un sistema suddiviso in sottosistemi: Obiettivi, Strumenti tecnologici, Compiti, Strutture normative e organigramma, Persone, Rapporti con l’esterno. L’aspetto fondamentale è dato dalla interazione fra i diversi sottosistemi costituiti da GRUPPI DI INDIVIDUI e non da monadi isolate. Il gruppo ha una sua “vita” prendiamo ad esempio il modello di Tuckman[2], che delinea le fasi evolutive di un gruppo. Il gruppo è un sistema aperto in continuo cambiamento che realizza interazioni inter e intra gruppo. Ogni gruppo evolve in maniera differente da un altro tuttavia si possono definire specifici momenti in un continuum temporale:

 

storming

 

“ La squadra è un gruppo nel quale gli individui hanno obiettivi comuni e nel quale il lavoro e le abilità di ogni membro si incastrano in quelle dell’altro come in un puzzle senza distorsioni ed insieme producono un modello di livello superiore” [3]

In tale contesto teorico si inserisce una delle più importanti tecniche di Sviluppo Organizzativo che coinvolge le squadre ossia il Teambuilding, ma perché piace? Perché è così utilizzato? Semplicemente perché si adatta a tutte le situazioni in cui si necessita di un cambiamento ed è fortemente strutturato.

  • Teambuilding: che cosa si intende?

È un insieme di attività che coinvolge uno o più gruppi di lavoro o una o più squadre che intendono migliorare il livello della loro prestazione in termini di efficienza ed efficacia

  • Da dove nasce?

Si sviluppa nell’ambito delle teorie, dei modelli e delle esperienze sul campo delle scienze del comportamento – sociologia e psicologia del lavoro – e delle strategie manageriali

  • Come agisce?

Agisce prevalentemente nell’ambito dei comportamenti   organizzativi “normali”   e NON sui comportamenti patologici o più in generale disadattativi

Può essere applicato mediante:

  1. Gruppo di lavoro usuale o family group
  2. Gruppo di lavoro appositamente costruito o special group
  • Cosa lo caratterizza?

Presenta una metodologia ben specifica che prevede:

  • la massima condivisione a tutti i partecipanti degli obiettivi e dei mezzi di riferimento
  • La partecipazione volontaria dei membri del gruppo
  • La ripetibilità del processo
  • La verifica dei risultati
  • La presenza di un soggetto esterno al gruppo, il teambuilder, appositamente formato
  • Quali sono i suoi obiettivi?

Obiettivo generale: migliorare l’efficacia e l’efficienza dei gruppi. Obiettivi specifici del sistema: definiti volta per volta a seconda delle problematiche che si vogliono prendere in considerazione.

Obiettivi differenziati per: Family groups, modifica degli atteggiamenti che sostengono il comportamento dei membri del gruppo inerenti le problematiche che influenzano negativamente l’efficacia del gruppo. Special groups, costruzione, modifica e perfezionamento delle abilità che sono essenziali e necessarie perché la squadra sia efficace ed efficiente.

Il Teambuilder deve possedere competenze specifiche, E’ appositamente formato a gestire il team building, deve possedere una forte sensibilità appresa soprattutto tramite l’esperienza, le sue specifiche competenze sono:

 

 

Conoscenze tecniche Obiettivi chiari
Flessibilità Capacità d’osservazione registrazione e feedback

Abbiamo una serie di metodi differenziati per obiettivo – come illustrerò successivamente -, comunque in genere il teambuilding si svolge come segue:

  • Riunione diagnostica
  • Attività rivolte al compito: come il goal setting (individuare mete e obiettivi, trasformare le mete in azioni, individuare i compiti di ciascuno)
  • Attività rivolte ai ruoli: come RNT (RNT – Role Negotiation Tecnique – Obiettivo: redistribuire in modo consenziente il potere collegato al ruolo. Procedura: ciascun membro dovrà scrivere 1. cosa vuole che gli altri facciano o non facciano più per migliorare il clima; 2. cosa si aspettano dagli altri e dal leader; 3. discussione in coppia di ciò che devono cambiare l’uno e l’altro e accordo di entrambi; 4. plenaria di sintesi e feddback
  • Chiusura e restituzione
Metodi Ambito di utilizzo
      SIMULAZIONI

Alcune specifiche situazioni problematiche ricorrenti possono essere drammatizzate al fine di fornire un campo di osservazione elettivo e una possibilità di sperimentazione ai membri che vi partecipano attivamente

     modifiche dei processi

addestramento alle procedure

consapevolezza e risoluzione delle problematiche processuali

selezione

 

      ROLE PLAYING

Attivazione di gruppo basata sull’assunzione di ruoli diversi dal proprio e/o di ruoli gerarchicamente inferiori/superiori, e/o di ruoli antagonisti o alleati

 

     addestramento alle abilità

modifiche dei processi

miglioramento della comunicazione

individuazione dei potenziali

selezione

      DINAMICHE DI GRUPPO

Attivazioni basate su sollecitazioni emotive, scambio relazionale e coinvolgimento di processi psichici non solo di tipo cognitivo

     consapevolezza delle dinamiche affettive e processuali

risoluzione dei conflitti, miglioramento del clima e della coesione

individuazione dei potenziali

selezione

      TRAINING

Periodo determinato di sperimentazione d apprendimento che prevede l’alternarsi di momenti di affiancamento e di autonomia

     Addestramento ad abilità e competenze

miglioramento dell’efficacia dei processi e della comunicazione

addestramento alle procedure

modifiche della cultura, delle norme, dei valori

      SHAPING

Procedura di apprendimento che consiste nel modificare il comportamento del soggetto con progressivi avvicinamenti alla situazione obiettivo, derivata dalla psicologia cognitivista

     Modifica della cultura, dei valori, delle norme

correzione delle reti comunicative

addestramento ai processi ed alle procedure

nuove abilità

      MODELING

Procedura di apprendimento che consiste nell’avvicinare il più possibile il proprio comportamento ad un modello visibile che rispecchia la situazione obiettivo.

     Modifica dei valori

modifica dei processi

miglioramento della comunicazione

risoluzione dei conflitti

decision making e problem solving

nuove competenz

      QUESTIONARI ED INTERVISTE

appositamente predisposti rispetto alle richieste del contesto, agli obiettivi e a ciò che richiede un’emersione o un confronto

 

     Diagnosi

analisi delle procedure

analisi dei ruoli

Verifiche

Survey feedback

chiarificazione degli obiettivi

individuazione dei potenziali

 

      OSSERVAZIONE SISTEMATICA

Osservazione secondo modalità partecipante e/o non partecipante, corredata di griglia d’osservazione e tempi predefiniti

 

     diagnosi

analisi dei ruoli

analisi dei bisogni

verifiche

selezione

      GAMES

Attivazioni di gruppo basate su giochi con regole precise e specificate e con strategie condivise

 

     Addestramento alle abilità

modifiche dei processi

consapevolezza e modifica delle problematiche processuali

miglioramento del clima e della coesione

selezione

      FEEDBACK

Restituzione dei risultati e/o delle osservazioni ai membri del gruppo svolto con modalità individuale e/o plenaria

 

     Analisi e negoziazione dei ruoli

Survey feedback

chiarificazione degli obiettivi

analisi e modifica dei processi e della comunicazione

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografia

  • Lazzari Lorenzo, “Il manuale del team builder” Franco Angeli ed. 2010
  • Maddux Robert B., “Team Building: An exercise in Leadership” Kogan Page 1999
  • Morcellini Mario e Giovambattista Fatelli, “Le scienze della comunicazione. Modelli e percorsi disciplinari”, Carocci ed. Giu 1994
  • Pareto V. “Trattato di sociologia generale” Nabu Press 2010
  • Poetto Roberto, “Manuale di sviluppo organizzativo per la gestione del personale”Giuffrè ed. ott 2013
  • Schein Edgar H. “La consulenza di processo. Come costruire le relazioni d’aiuto e promuovere lo sviluppo organizzativo” Raffaello Cortina ed. ott 2001
  • Tuckman Dannis et al. “Learning and motivation strategy…” Prentice Hall

[1] Per una trattazione più approfondita vedi bibliografia a fine articolo

[2] Tuckman Dannis et al. “Learning and motivation strategy…” Prentice Hall

 

[3] Definizione di J. Adair, cit. L. Lazzari “Il manuale del team builder”

Il Colloquio di Selezione

Il Colloquio di Selezione

C’è tanta eloquenza nel tono della voce, nell’espressione degli occhi e nell’aspetto di una persona di quanta ce ne sia nella scelta delle parole. François De La Rochefoucauld

La complessità dell’attività selettiva e dell’analisi di una persona è ben compresa se consideriamo i processi coinvolti in tale analisi, vale a dire: il processo comunicativo, il processo di osservazione e percezione, il processo di valutazione.

È necessario considerare che l’iter selettivo non è sempre identico in tutte le tipologie di organizzazione ma si distingue e si struttura in maniera autonoma a seconda delle singole esigenze. Tuttavia possiamo provare a fare una sintesi di tre modelli generici.

  • In Azienda: àIntervista con la Funzione PersonaleàIntervista Psicoattitudinale (per gli interni valutazione scheda personale) àEventuale Test o altre Prove StrutturateàEsame tecnico-professionale (per gli interni verifica delle competenze acquisite nell’ultimo periodo)
  • In società di Consulenza: àPre-intervista telefonicaàColloquio attitudinale e tecnico-professionaleàScelta della rosa dei candidatiàPresentazione all’aziendaàIntervista con il futuro responsabile
  • In società interinali: à Pre-intervista telefonicaàColloquio attitudinale e tecnico-professionaleàPresentazione all’azienda del candidato selezionatoàOPPUREàReclutamento e Selezione direttaàPresentazione di un candidato su richiesta dell’azienda

Oltre al colloquio esistono naturalmente altri strumenti della Selezione del Personale ad uso organizzativo e aziendale che presenterò in altri articoli. Di seguito un elenco di tali strumenti:

  • L’Intervista o Colloquio
  • L’Assessment Group
  • I Test Psicodiagnostici
  • I Test di Valutazione delle Abilità
  • Le prove Tecnico-pratiche
  • Le prove di cultura generale
  • L’ osservazione del comportamento

L’intervista o colloquio. Qui si gioca tutto! L’incontro fra il candidato e l’esaminatore rappresenta il momento fondamentale del processo di selezione. Nello stesso tempo tale incontro è una situazione che ha senso solo se considerata nel contesto allargato di ciò che viene prima:

  • Predisposizione della ricerca
  • Analisi del bisogno
  • Analisi della posizione e del ruolo (Job profile)
  • Progetto selettivo
  • Reclutamento
  • Screening etc.

…e della realtà che presenta il mercato in quel momento

Ma che cos’è un Colloquio? È una conversazione con un motivo preciso. Non è una situazione passiva per il candidato. Non è un’interrogazione. È un processo in due sensi di analisi reciproca che permette a due o più persone di misurarsi a vicenda in relazione all’opportunità di lavoro.

Quali sono i vantaggi e gli svantaggi di un colloquio? Senz’altro permette la raccolta di un gran numero di informazioni sia attraverso le domande che dall’ osservazione del comportamento non verbale, consentendo anche di valutare l’ adeguatezza o meno dello stile relazionale del candidato. Gli svantaggi invece sono quelli derivanti dagli effetti della distorsione comunicativa e dalla mancanza di immediate misurazioni eccessive.

Il processo comunicativo è molto complesso e prendendolo in considerazione come base della conoscenza si ha bisogno di dare profonda attenzione a ciò che accade, a non dare nulla per scontato riconoscendo che, come ci suggerisce la teoria dell’informazione, le possibilità discorsive sono sempre in agguato.

 

circolarità-e-relazione-nel-colloquio-di-lavoro

 

Nel passaggio di un messaggio dall’emittente al ricevente la ricerca ci dice che la dispersione dell’informazione può essere pari al 60%!

Illustro di seguito le distorsioni tipiche di un’intervista di selezione.

  • La seduzione. Atteggiamento difensivo che porta il candidato a influenzare l’intervistatore e a cercare di conquistarsi la sua benevolenza mistificando comportamenti e atteggiamenti. Si manifesta con sguardo accattivante, postura ansiogena, eloquio compiacente.
  • L’evasione. Atteggiamento difensivo che usa il distacco patologico per non far trasparire le emozioni e il proprio coinvolgimento. Si manifesta con sguardo vago, fissità della postura, fretta, eloquio essenziale
  • L’aggressività. Atteggiamento difensivo che usa il distacco patologico per non far trasparire le emozioni e il proprio coinvolgimento. Si manifesta con sguardo vago, fissità della postura, fretta, eloquio essenziale
  • L’aggressività indiretta. Atteggiamento difensivo che usa il distacco patologico per non far trasparire le emozioni e il proprio coinvolgimento. Si manifesta con sguardo vago, fissità della postura, fretta, eloquio essenziale

La comunicazione nel processo di selezione avviene in un contesto valutativo e assume un significato specifico per il valutante e il valutato in quanto la tipologia della relazione è chiaramente up/down. È una comunicazione complementare in cui giocano una parte fondamentale la percezione e la distorsione .

Il processo d’osservazione riveste quindi un ruolo fondamentale in quanto è il processo attraverso il quale si raccolgono le informazioni utili all’analisi della persona e alla sua valutazione e consente la raccolta di informazioni ma ricordiamo che non è un processo semplice: non basta solo registrare, non è una fotografia istantanea. Se osserviamo un fenomeno fisico con gli appositi strumenti predisposti, possiamo avere un risultato obiettivo: la nostra osservazione può corrispondere alla realtà della cosa che stiamo osservando. Se invece osserviamo una persona o un gruppo di persone o un qualunque fenomeno psico-sociale il risultato non può essere totalmente obiettivo bensì mediato dagli “occhi dell’osservatore”.

Nella selezione il processo percettivo filtra le informazioni e quindi la nostra osservazione è preformata da:

  • Le categorie, ossia i diversi punti di vista con cui osserviamo le cose e possono essere implicite o esplicite. Nella selezione dobbiamo usare solo categorie esplicite
  • Gli a-priori meta-cognitivi , ossia le nostre teorie, linguaggi, strumenti, criteri culturali e valutativi
  • Le emozioni che proviamo che ci ispira quel candidato: simpatia, antipatia etc.

Molto semplicemente i tre propositi di un colloquio possono essere: PUO’ fare questo lavoro? FARA’ questo lavoro? è ADATTO a questo lavoro?

Esiste una tecnica per effettuare le domande che parte dalle informazioni generali a quelle più specifiche, a quelle relative a fatti e necessità fino a giungere a quelle di conferma e riassuntive. Ogni categoria di domande prevede la distinzione in domande aperte, chiarificatrici, di controllo, di riformulazione e domande chiuse. A livello di contenuto le domande indagheranno: le capacità del candidato, le sue conoscenze, le sue esperienze e i suoi obiettivi raggiunti, il suo potenziale d’apprendimento e la gestione degli aspetti fisici e pratici del lavoro. E ancora Il suo interesse per la posizione, per l’azienda, il settore, il reparto, il livello della sua energia le influenze esterne che potrebbero condizionare, la sua volontà, o disponibilità.

Il colloquio nell’iter selettivo può ripetersi e avvenire quindi in diversi contesti d’indagine e/o relazionali.

  • Screening / scrematura – un colloquio di base, strutturato per scoprire se il candidato ha i requisiti minimi per il lavoro. Il selezionatore chiede, “Chi è Lei?” e “cosa ha fatto nella Sua carriera ?” Le interviste di pre-selezione sono di solito svolte da persone del reparto Risorse Umane, quindi sono selezionatori professionisti, che sanno cosa vogliono scoprire, e non rivolgono domande irrilevanti.  Obiettivo principale è la preselezione
  • Valutazione – Un colloquio durante il quale al candidato viene richiesto di compilare dei moduli di valutazione, o di fare dei test strutturati per valutare la motivazione e il grado di compatibilità tra il candidato e la cultura dell’azienda. Le interviste di valutazione spesso avvengono dopo i colloqui di scrematura e di selezione.
  • Conferma uno o più incontri che avvengono dopo il colloquio di selezione e potrebbero includere alcune domande rivolte precedentemente. Queste interviste forniscono al selezionatore l’opportunità di ottenere dei chiarimenti riguardo alle informazioni precedentemente ottenute.
  • Colloquio di Adattamento – incontro fra il candidato e le persone di pari grado, o nel caso di posizione direttiva, anche le persone che riporterebbero al selezionato. Le domande riguardano, a questo punto, l’ADATTAMENTO. L’obiettivo è di dimostrare che la persona è veramente ADATTA, e se il suo stile e i suoi valori risulteranno in armonia con quelli dei suoi colleghi e collaboratori.
  • Approvazione – colloquio in genere condotto dal direttore divisionale o regionale, CEO o Presidente, dipende dalle dimensioni dell’azienda e dal livello della posizione. Questa è un’occasione per incontrare il candidato e poter esprimere la sua opinione. Questo è il culmine dei colloqui d’ADATTAMENTO

In tali contesti si distinguono diversi tipi di colloquio strutturati e scelti a seconda delle finalità, delle informazioni che si vogliono raccogliere e appunto a seconda del contesto di riferimento.

  1. Uno a uno. Il selezionatore e il candidato. Il caso più comune.
  2. A turno. Una serie d’interviste durante le quali il candidato incontra numerosi intervistatori con ruoli diversi (psicoattitudinale, tecnico, etc).
  3. In commissione.Succede molto spesso quando viene intervistato da pari grado, o per lavori nel settore pubblico.
  4. Vengono citati dei casi ipotetici, e viene chiesto al candidato come reagirebbe o affronterebbe ciascuna situazione.
  5. Usato poco frequentemente, oggigiorno. Serve ”per vedere le reazioni del candidato sotto stress, e la sua abilità a reagire senza preavviso”. Gli intervistatori possono essere sarcastici, arrabbiati, fare braccio di ferro e divenire competitivi
  6.  Le domande sono centrate su specifici esempi di comportamento e di performance che possano essere indicatori del futuro comportamento. Sempre più in voga in quanto è considerato il migliore metodo per avere informazioni di valore per decidere l’assunzione.
  7. Elettronica / Telefono. Di solito viene usato quando l’azienda, assume molte persone, per esempio per il servizio clienti (customer service). Le domande che vengono poste sono standardizzate e si risponde secondo un elenco di risposte, e premendo un numero sulla tastiera telefonica.
  8. Il selezionatore mantiene lo stretto controllo del colloquio, e pone delle domande specifiche. Questo è fatto per mantenere un alto grado di consistenza sia del contenuto sia del formato di ogni colloquio, quando molte persone diverse intervistano molti candidati.
  9. Non-guidate. Queste possono variare da uno stile molto “lascia fare” dovuto alla mancanza d’esperienza del selezionatore, ad una strategia deliberata da parte del selezionatore che rivolge domande vaghe e generiche e permette al candidato di prendere il controllo del colloquio. Il metodo non è molto efficace.

Il valutatore oltre a progettare l’iter selettivo, fare attenzione ai processi di comunicazione, osservazione e percezione dovrà gestire con cautela il processo di Valutazione e quindi tener conto della possibilità di incorre in errori di valutazione.

  • Assegnare al candidato sempre il medesimo punteggio o giudizio per ogni fattore di valutazione. O in una selezione dove sono coinvolti più candidati, dare la medesima valutazione in maniera standard
  • Assegnare in modo costante il valore medio o centrale per tutte le scale di valutazione. O valutare tutti i candidati con valori medo
  • Generosità. Il giudizio è condizionato dal timore di nuocere, danneggiare il candidato
  • Quando il selezionatore, andando avanti in giudizi successivi assegna acriticamente valori sempre migliori
  • Assegnare al candidato giudizi severi, punitivi, atteggiamento difensivo legato al bisogno di “dimostrazione” e/o di potere da parte del selezionatore
  • Quando il selezionatore si lascia condizionare da interferenze provenienti da fonti di potere, da giudizi dell’autorità o da altre foni esterne
  • Precocità del giudizio. Quando si tende a non differenziare fra il momento di raccolta delle informazioni e il momento della valutazione per l’ansia di prendere subito una decisione

 

Bibliografia

  • De Paola M., Scoppa V., “Economia del Personale. Selezione, formazione, Incentivi” Carocci ed. 2008
  • Cortese C.G., Del Carlo A., “La selezione del personale…”Raffaello Cortina ed. 2008
  • Gandolfi G., “Il processo di selezione. Strumenti…” Franco Angeli 2014

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